□记者 杨文洁

看病就医是群众最关心的民生大事。近年来，东平县聚焦群众就近就医需求，以医保制度改革为牵引，健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，实现“小病就近治、大病县域守、慢病基层管”的医疗服务新格局，真正让群众在“家门口”看得上病、看得起病、看得好病。今年上半年，东平县县域内就诊131.2万人次，占全县群众就诊总量的85%，分级诊疗成效持续巩固。

医保“杠杆式”调控

引导群众理性就近就医

为避免群众出现小病跑大医院、大病盲目往外跑的情况，东平县医保局发挥医保支付差异化调节的杠杆作用，建立健全梯度报销、双向转诊、异地备案三项机制，以制度创新引导群众理性分层就医。

在报销政策上，东平县实行差异化梯度报销规则，合理拉开基层医疗机构与上级医院报销比例和起付线差距，基层报销比例更高、起付线更低，群众看小病、常见病，在“家门口”就医能享受到更优惠的医保待遇，从费用层面切实减轻群众就医负担，引导群众就近就医。得益于这一暖心政策，全县县域内就诊率长期稳定在85%以上，基层医疗资源得到充分利用。

针对转诊患者，东平县持续优化双向转诊流程，打通就医衔接堵点。推行住院转诊起付线连续合并计算、统一按高等级医院标准结算，避免群众重复缴费、多花冤枉钱。同时，将市外转诊个人自付比例由20%下调至15%，有效降低重症患者外转负担。今年上半年，全县两家医共体牵头医院累计处置转诊会诊137例，上下转诊衔接顺畅高效。

为杜绝盲目异地就医、浪费医疗资源的情况，东平县进一步规范异地就医备案管理，从严规范异地就医备案流程，将异地长期居住备案由承诺制优化为材料审核制，精准管控非必要外出就医。数据显示，今年上半年，东平县新增异地备案人数同比减少1.4%，县域医疗资源利用效率稳步提升。

医保“兜底式”提质

“家门口”看病能力提档升级

让群众就近看得上病、看得起病、看得好病，关键在于补齐基层医疗服务短板。东平县创新实施支付改革放权、慢特病服务兜底、专家下沉奖补等举措，全方位提升乡镇诊疗服务能力，让基层医疗机构真正成为群众健康的“第一道防线”。

在医保支付方面，东平县筛选200种路径成熟、费用可控的常见病、多发病，全面落实基层病种“同病同付”结算政策，破除基层接诊经济顾虑。“目前，高血压、糖尿病、呼吸道感染、冠心病等常见病已基本实现基层首诊常态化，既方便群众就近就医，又节约医保基金支出。”东平县医保局相关负责人说。

针对东平湖西岸群众往返路程远、诊疗成本高的民生痛点，东平县医保局通过慢特病定额提标和医保待遇兜底，扶持银山镇卫生院建成标准化血液透析中心，将门诊慢特病年度定额由2907元大幅提升至85.6万余元。截至目前，该中心累计完成门诊透析2798人次，基本医保报销57.5万元，医疗救助9万余元，实现群众就地治疗待遇不减，破解就医难题。

同时，东平县出台优质医疗资源下沉专项奖补办法，常态化推动县级医院引进省市级知名专家驻院坐诊、开展手术、教学带教，上半年邀请专家171人次，开展高难度手术149例，县域大病、重病救治能力显著增强，基层群众就医信任度持续提升。

医保“数智式”赋能

精准服务惠及千家万户

以医保大数据全流程分析为支撑，东平县搭建数据研判、多维宣传、定向回访全链条闭环体系，推动分级诊疗由传统经验管理转向数字化精准治理，转变群众固有就医观念。

借助医保大数据平台，东平县定期发布医保运行及异地就医分析报告、医保支付改革月度运行分析，实现就医态势精准研判，为政策调整和资源布局提供科学依据。同时，依托就诊数据精准定位专科薄弱乡镇、外流就医重点人群，靶向补强乡镇特色专科，升级县域重症救治能力。

为让群众吃透分级诊疗等医保政策，东平县打造一体化政策宣传矩阵，线上依托“东平医保”“东平卫健”微信公众号进行政策解读，线下组织全县医疗机构开展街头义诊、社区健康科普、就医案例对比宣讲等活动，扭转群众“重县城、轻乡镇”固有偏见，让分级诊疗理念深入人心。

聚焦群众就医痛点难点，东平县建立域外就医重点人群定向回访机制，动态梳理就医诉求与基层服务短板，倒逼基层医疗机构提质增效。一系列暖心举措，让群众就医观念发生了明显转变。今年上半年，东平全县基层门诊就诊111万人次，同比增长10.7%，占全县门诊总量的87.9%，基层首诊等分级诊疗格局逐步成型，医保使用效益显著提升。