□通讯员 丁娟 刘书含

随着我国居民生活方式改变及人口老龄化加剧，2型糖尿病已成为严重威胁居民身体健康的慢性非传染性疾病，而基层医疗机构是糖尿病筛查、干预与长期管理的核心阵地。

泰前街道社区卫生服务中心坚持发挥基层医疗卫生机构在慢性病防治工作中的“枢纽”和“守门人”作用，针对2型糖尿病，该中心整合防、筛、诊、治、管、康全流程服务功能，构建起一套以患者为中心、数据为驱动、全周期闭环的糖尿病健康管理模式，将曾经冰冷的体检数据转化为有温度的健康守护，切实提升患者的就医体验。

从数据发现到主动服务

搭建“一站式”健康管理枢纽

过去，居民在健康驿站体检后，面对异常指标常常不知所措。如今，这一幕在泰前街道社区卫生服务中心被彻底改变。该中心设立了分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。

当健康驿站作为“筛查哨点”发现体检数据异常，第一时间便将患者信息推送至该中心。这不再是简单的信息传递，而是医院全程主动服务的起点。医生根据患者体检数据、临床症状及病史情况，给予其个性化评估，并进行个性化用药指导及生活方式干预，制定健康教育处方，定期随访。

从“千人一面”到量身定制

提供全流程精细化服务

多维度综合评估，绘制个人“健康画像”。该中心医生不再是简单地反馈体检结果，而是详细询问病史、生活习惯、家族史，结合体检数据，为患者进行综合评估。对于糖尿病合并高血压、高血脂等多种慢性病的患者，该中心开展多病共管综合评估，制定整合式的个性化健康管理方案，避免患者“跑多次、看多科”的困扰。

量身定制“五个一”健康处方，干预措施清晰可执行。基于“健康画像”，该中心为患者出具集饮食、运动、用药、监测、行为五个维度于一体的量化健康处方。处方内容具体到“每日食盐摄入量不超过5克”“每周至少进行150分钟中等强度运动”“何时测量血糖并记录”等。患者拿到的不是模糊的建议，而是一份清晰易懂、可执行的生活指南，有效促进患者进行自我健康管理。

从被动遵嘱到主动参与

构建连续闭环的陪伴式随访

糖尿病管理的难点在于坚持。该中心通过建立分层随访机制，将服务从院内延伸至院外，构建起“筛查—评估—干预—随访—再评估”的闭环管理。

该中心家庭医生团队通过电话、微信、门诊复诊等多种方式，对病情稳定的患者进行常规随访；对血糖控制不佳或用药调整期的患者，主动增加随访频次，及时了解其用药依从性、生活方式执行情况及血糖波动。通过这种闭环管理，患者对疾病的管理信心显著增强，用药依从性和血糖达标率明显提升，并发症发生率有效降低。这套全周期管理模式，不仅显著改善了患者的代谢指标、提升了生活质量，还探索出了一条可复制、可推广的基层慢性病防控新路径，充分体现了基层家庭医生作为居民“健康守门人”的核心价值与社会担当。

从健康驿站发现异常数据的主动介入，到慢性病健康管理中心个性化处方的量身定制，再到家庭医生团队持续闭环的陪伴随访，泰前街道社区卫生服务中心始终站在患者身边，用专业守护健康，用服务温暖人心。