本报1月15日讯（记者 杨文洁）日前，2025年全国智慧医保大赛颁奖典礼举行，由市医保局、复旦大学、山东财经大学与泰安微医联合组建的“医联数科队”，凭借在泰安打造的《数智赋能门诊慢特病医保基金全链条管理的创新实践》参赛项目，荣获全国一等奖。该项目构建了“1平台+4子系统”智慧解决方案，实现了门诊慢特病从患者资格准入和退出、标准诊疗路径管理、医保监管到健康管理的全流程闭环管理。

“1平台”，即分析门诊慢特病医保基金运行风险及识别改善机会的AI平台。该AI分析平台形成的报告涵盖医保基金总体情况（职工/居民）、门诊慢特病病种分布情况、费用结构分布情况、医保合规使用情况、医保风控建议方案五大核心模块，每一部分内容均基于客观业务数据的深度挖掘和医保专家共识产生。“4子系统”包括用于门诊慢特病患者待遇资格管理的“资格准入与退出管理”系统、用于规范门诊慢特病药品和检验检查的“标准诊疗路径管理”系统、用于监督医保服务行为的“医保智能监管”系统以及用于提升门诊慢特病患者健康指数的“健康管理”系统。

该项目有三大创新亮点。全流程管理模式的创新将学术研究与应用实践相结合，突破传统碎片化管理局限，首次通过AI分析平台与四大子系统协同运作，将资格准入、诊疗行为、基金监管与健康管理全流程贯通，形成闭环管理模式；智能监管机制的创新构建“智能审核+专家审核”双重机制，结合“审核规则+数据模型”双轮驱动监管体系，通过多维风险指标精准识别异常行为，实现审核效率与精准度的倍增；技术方案的创新基于分布式多智能体协同框架，突破模型幻觉抑制与专业语义消歧等技术瓶颈，构建医保风控诊断Agent系统，实现多维度智能决策支持。

目前，该项目已在我市门诊慢特病管理中成功投入应用实践。2024年8月至2025年7月期间，我市门诊慢特病患者人数、总医保发生额、人均医保发生额持续呈现“一升两降”状态，服务人数同比增长4.5%，总医保发生额同比下降15.1%；人均医保发生额同比下降18.8%，人均医疗费用同比下降17%，纳入健康管理的1.1万名糖尿病与高血压患者，其健康指标改善率达到71.4%，病情较重患者的比例由18%下降至7%。