本人韦新新(身份证号：370921198902105110),因个人原因，不慎将2021年07月31日，收据号：ZY21072000672689，金额36000元，大写：人民币叁万陆千元整，缴纳在上海红星美凯龙品牌管理有限公司泰安高铁站分公司开具的质量保证金收据遗失。现声明付款方凭证收据遗失以上付款方凭证原件失效，不得作为退款依据，由此收据遗失引起的一切经济及法律责任概由本人承担，与上海红星美凯龙品牌管理有限公司泰安高铁站分公司无关，特此声明。