□通讯员 王帅

为积极响应医防融合战略部署，破解糖尿病“三低一高”难题，泰前街道社区卫生服务中心以健康教育为突破口，构建了覆盖三级预防、贯穿全病程管理、整合多学科资源的糖尿病健康管理体系。通过模式创新与精准干预，辖区糖尿病患者规范管理率提升37%，血糖控制达标率提高29%，为慢性病社区管理提供了可复制的实践经验。

高位谋划

织密三级预防“健康网”

做细一级预防，筑牢发病前筛防阵线。该中心拓展筛查维度，在常规体检套餐中增设糖化血红蛋白检测项目，将血糖筛查纳入65岁以上老年人、肥胖人群等重点对象年度必查项目；建立高危人群动态档案，针对高危人群每年开展口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验，累计筛查出糖尿病前期人群892人，全部纳入“筛查-干预-随访”闭环管理；打造立体科普矩阵，开通微信视频号，定期更新科普短片，定期举办“血糖管理”主题健康大讲堂活动，年累计开展科普活动48场，覆盖群众5000余人次。

做实二级预防，构建全周期管理闭环。该中心组建多学科联合门诊，以家庭医生团队为基础，整合内分泌科医师、糖尿病专科护士、公共卫生医师，开设糖尿病医护联合门诊，日均服务患者60余人次；对糖尿病患者进行“五色”分级分层管理，统一使用颜色标识；实施个体化控糖方案，制订差异化血糖控制目标，由专科护士开展“一对一”血糖监测培训，组织公卫人员每月进行用药依从性随访；推行代谢指标综合管理，建立“血糖+血压+血脂+体重”四位一体管理体系，为患者配备智能健康手环，实时采集生理指标数据，通过信息化平台自动预警异常值，2024年以来，累计干预异常指标1.3万条次。

做深三级预防，打通并发症诊疗通道。该中心构建医联体联动机制，与泰山区人民医院建立紧密型医联体，每周固定安排糖尿病足、视网膜病变等专科专家下沉坐诊，组建多学科诊疗团队，年开展联合诊疗120例次；优化双向转诊流程，制定《糖尿病并发症转诊标准》，明确21项需上转指征及15项可下转标准，建立上级医院绿色通道，实现从社区首诊到上级专科治疗的24小时内无缝衔接，2025年上半年，累计安全转诊重症患者87例。

固本强基

夯实质量管控“生命线”

构建标准化质控体系。该中心成立糖尿病健康管理质控专班，制定《糖尿病健康教育服务规范》等6项标准化文件，建立“日抽查、周汇总、月考核”质控机制，重点监测健康教育覆盖率、患者规范管理率等12项核心指标，2024年，质控问题整改率达100%。

强化人才能力建设。该中心开展糖尿病健康管理师专项培训，邀请上级专家开展胰岛素规范注射、并发症识别等实操课程，年组织培训12期，覆盖社区医护人员200余人次；建立“师带徒”培养模式，选派骨干护士到三甲医院糖尿病专科进修，返岗后作为内部讲师培养基层人才，形成“市级专家引领+区级骨干带动”的人才培养链条。

推进信息化管理升级。该中心使用百灵健康App，实现患者基础信息、检验结果、随访记录等数据的“一站式”归集。

成效普惠

释放健康服务“新效能”

通过全链条健康管理体系的运行，核心指标显著改善，辖区糖尿病患者规范管理率从58%提升至95%，空腹血糖控制达标率从41%提升至70%，糖化血红蛋白检测率从62%提升至98%；并发症发生风险降低，通过早期干预，糖尿病足、视网膜病变等并发症发生率较干预前下降34%，年均减少重症住院病例52例，为患者节省医疗费用约120万元；基层服务模式获行业认可，在全国社区卫生服务中心能力建设会上作经验交流，吸引省内外医疗机构前来观摩学习；患者就医体验持续优化，通过“线上咨询+线下随访”结合模式，患者平均候诊时间缩短至15分钟，重复检查率下降60%；医防融合效应凸显，形成“预防在社区、治疗在医院、康复回社区”的良性循环，社区医院糖尿病相关门诊量同比增长27%，上级医院普通糖尿病门诊量下降19%，医疗资源配置更趋合理。